lunes 26 de junio de 2017 - Edición Nº1856
Noticias de la Aldea » OPINIÓN » 4 dic 2015

Fronteras de la bioética en soporte nutricional


Por:
Dra. Graciela Soifer *

En el año 2005 en USA falleció una paciente, Terry Schiavo de 41 años de edad después de pasar 15 años en estado de coma vegetativo, 14 días después del retiro de la sonda de gastrostomía alimentaria. Esto generó una multiplicidad de críticas y reclamos en contra y a favor de dejar morir a un ser humano de inanición.

Las repercusiones del caso llevaron a quela Comisión Directivadela Sociedad Americanade Alimentación Enteral y Parenteral, en septiembre de 2008 aprobara una declaración acerca de la ética de la colocación y/o el retiro de la terapia nutricional de soporte vital.

El soporte o apoyo nutricional consiste en suministrar los nutrientes a través de una sonda o por vía endovenosa, que por alguna razón de enfermedad no pueden ser consumidos por boca.

La bioética es el estudio de los valores humanos en la medida que se relacionen con las prácticas médicas. Es la ética aplicada a la medicina.

Los avances tecnológicos en las prácticas de casi todas las áreas de la medicina han llevado a la generación de dilemas bioéticos como son las células madre, la clonación, el aborto no punible, la reproducción asistida, la mal llamada muerte digna, el alquiler de vientres, y un tema candente que nos incluye es el final de la vida. En este caso el dilema consiste en cuando suspender el soporte vital. ¿Comenzarlo en un paciente en estado terminal y luego retirarlo? ¿O directamente no comenzar…?

Estos dilemas y el importante cambio producido en las últimas décadas en la relación médico paciente, que pasó de un esquema paternalista donde la palabra del médico era sagrada, a una relación más lineal donde el enfermo pregunta sobre su enfermedad y requiere se respeten sus decisiones, nos enfrenta cotidianamente a situaciones complejas por ambas partes.

El consentimiento informado, las directivas anticipadas, la justicia en la distribución de los recursos y el final de la vida son los temas bioéticos que significan fronteras, en el sentido de límites, a la alimentación por vías de excepción.

Consentimiento informado es el proceso en el que el médico explica al paciente o al familiar de primer orden en forma verbal, las características del tratamiento que ofrece, con sus beneficios y sus riesgos y una vez que está seguro acerca de la comprensión de la persona sobre lo conversado, este debe consentir o no con el tratamiento propuesto. Luego se deja constancia por escrito en la historia clínica la aceptación o el rechazo por parte del enfermo y puede ser además entregado por escrito o no al paciente.

Es decir que el paciente tiene derecho a decidir libremente, sin coerción ni condicionamientos de ningún tipo, el tratamiento propuesto. Toda persona tiene la autonomía de plantear que acepta o no lo que se haga sobre su cuerpo y los médicos deben tener en cuenta esa decisión.

El planteo bioético consiste en respetar la autonomía del paciente en las decisiones sobre la aceptación o el rechazo de los tratamientos propuestos. Hay que estar dispuestos a que el paciente se niegue al tratamiento y tener la posibilidad de seguir ayudándolo a pesar de ello.

Las directivas anticipadas, también llamadas testamento vital o voluntades anticipadas (Living will en inglés) consisten en la declaración hecha por una persona en perfecto estado de salud física y mental sobre su deseo respecto a los tratamientos que se pudieran realizar sobre su cuerpo en caso de no tener la posibilidad de expresar esa voluntad en el momento de un accidente o enfermedad con pérdida de conciencia.

La declaración puede quedar plasmada en la historia clínica del paciente o bien tomar forma de documento por escrito firmado por el declarante con o sin la intervención de un escribano.

Este documento es nuevamente la reafirmación de la autonomía de la voluntad de cada una de las personas.

Justicia en la distribución de los recursos se refiere a los recursos técnicos y de insumos necesarios para poner en práctica tanto la alimentación por sonda como la alimentación endovenosa. Ambos elementos son onerosos y forman parte de los recursos en Salud Pública que distribuye el Estado y cómo la autoridad sanitaria del país decide repartir las cuotas para cada instancia en los respectivos niveles y establecimientos de salud.

El derecho a la salud resulta particularmente difícil de satisfacer a causa de dos características propias de las demandas sanitarias: su excesiva heterogeneidad y voracidad.

Es un problema que depende de las políticas nacionales de salud. El criterio de justa igualdad de oportunidades es el principio rector que debe guiar las decisiones más relevantes en materia de justicia sanitaria. El mismo permite diferenciar las necesidades de las preferencias, fijar los límites de los servicios que el estado tiene la obligación de proveer y clasificarlos en orden de importancia, así como también orientar la evaluación de nuevas tecnologías.

De modo que pueden distinguirse y jerarquizarse los cuatro niveles estándares de los servicios de salud según la función que cumplan en la preservación del normal funcionamiento.

1) Medicina preventiva. Actúa promoviendo la salud pública: medio ambiente sano, servicios preventivos, alimentación adecuada y educación nutricional, protección de las drogas y educación sanitaria.

2) Servicios curativos y de rehabilitación: cuya finalidad es restaurar el normal funcionamiento. Es en este rubro donde debemos actuar para asegurar el recurso humano y material en cada institución para llevar a cabo el apoyo nutricional en enfermos hospitalizados.

3) Servicios médicos y paramédicos tendientes a compensar la pérdida de capacidades físicas y psíquicas no demasiado severas, y en los pacientes crónicos no graves. Este nivel, por ejemplo, obligaría a proveer sillas de ruedas a los paralíticos, lazarillos a los ciegos, insulina a los diabéticos, apoyo nutricional en atención domiciliaria, etc.

4) Cuidados especiales hacia todos aquellos cuyo normal funcionamiento no puede ni curarse ni compensarse, como es el caso de los discapacitados mentales graves, de pacientes con patologías crónicas muy severas, y de enfermos terminales.

Es en el final de la vida donde se produce la mayor cantidad de dilemas éticos: ¿Hasta cuando sostener una alimentación enteral o parenteral en un paciente con enfermedad terminal? ¿es lo mismo instalar un método de soporte nutricional y luego decidir retirarlo que no indicarlo? ¿Estamos dañando con un procedimiento alimentario fútil en pacientes con falla multiorgánica en el final de la vida? ¿Qué es esto de la mal llamada “muerte digna”?

En el año 2009 se sancionó la ley 26529 de derechos del paciente y en 2012 se agregó otra ley ampliatoria de la primera, la 26742 donde se explicita más ampliamente lo concerniente al respeto de la autonomía y la toma de decisiones respecto al soporte vital.

En el Artículo 2º de dicha ley, se modifica el artículo 5 de la anterior en su punto g donde se declara:

El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadio Terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarias o o desproporcionadas en relación con las perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, también del derecho de rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio Terminal irreversible e incurable.”

¿Qué es el soporte vital? “Es toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o proceso biológico causal”.-

Hay un lema de la Bioética: “no todo lo técnicamente posible es éticamente justificable.”

Desde el ordenamiento jurídico y ético, no existe ninguna diferencia entre hacer, dejar de hacer, o empezar a hacer y luego dejar de hacer. En cuanto a la hidratación y alimentación artificial, por el principio ético de la no maleficencia, sólo deberían aplicarse si se espera que produzcan al paciente un beneficio real.-

Estas son las fronteras que la bioética impone a cualquier medida terapéutica y con énfasis mayor en lo que respecta al apoyo nutricional.

**Grupo Biotecar @Bioeticar2015

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